社区高血压患者规范管理效果及影响因素研究

   目的 探讨规范管理在社区范围内高血压患者人群中的血压控制效果及影响因素。 方法 运用自身对照方法,规范化的健康管理1年后对其血压控制情况、行为生活方式、生化指标进行比较。 结果 管理1年后血压控制率36.34%上升至5.24%,规律服药、体育锻炼、高血压知识得分人数增加,高盐饮食人数减少。BMI、病程、高盐饮食、高脂饮食、基础血压分级、高血压家族史、高脂血症为血压控制的不利因素。 结论 社区规范化健康管理升了高血压患者的血压控制率,综合对高血压的危险因素干预才能减少心脑血管疾病的发生。 
  关键词 社区;高血压;规范化管理 
  中图分类号 R193 文献标识码 B 文章编号 1673-971(213)19-7-3 
  高血压是严重危害人们健康的常见心血管疾病,是脑卒中、心肌梗死以及心、肾脏衰竭的主危险因素1,2。我国目前高血压发病率高、致残致死率高,已经对我国人民健康和生活产生了巨大的影响。开展高血压社区防治,采用针对性的个体健康教育,同时采用低脂饮食、增加运动量、戒烟、低盐高钾、减肥等才能取得良好的效果3。本研究将南庄镇纳入社区规范化管理41例高血压患者作为研究对象,按照《国家基本公共卫生服务》高血压规范管理的求,通过推行药物和非药物治疗,并通过建档、随访、定期健康教育和体检来主动开展对患者的危险因素管理,在为期1年的社区规范化健康管理中,对其实际效果进行评价,并找出影响控制血压的不良因素。 
  1 对象与方法 
  1.1 研究对象 
  选取居住在南庄镇5年以上35岁以上的户籍居民,在南庄镇各社区卫生服务站、中心医院门诊就诊登记在册、机会性筛查、重点人群筛查或体检科健康体检筛选的高血压患者。入选标准同意接受社区规范化管理,年龄在35岁以上,SBP≥14 mm Hg和/(或)DBP≥9 mm Hg,或在 2 周内服用过降压药,调查时血压正常者。排除标准继发性高血压患者;冠心病(<1个月)和脑卒中(<3个月)急性期,不易配合(智力、听力、肢体活动障碍)合并严重疾病;预期寿命不足 1 年,个人不愿加入本项目。登记在册共有高血压确诊患者567例,筛选出来41例正在进行相关药物治疗的患者进行社区规范化健康管理,管理时间212年1月~212年12月。    1.2 方法    1.2.1 一般资料 社区服务站团队的所有医务人员在经过统一培训以后,调查方式为医务人员询问,询问内容姓名、性别、年龄、文化程度、职业、烟酒史、运动、饮食、冠心病、高血压、糖尿病、用药现状、家族病史等,建立高血压人员的健康档案。    1.2.2 生化监测指标判定 血脂异常参照1997年中华心血管学会建议的标准TG≥1.7 mmol/L;TC≥5.69 mmol/L;HDL-C≤ .9 mmol/L;LDL-C≥3.62 mmol/L。超重及肥胖采用23年4月中国卫生部疾病控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》的诊断标准体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2,18.5≤BMI<24为正常,24≤BMI<28为超重,BMI≥28为肥胖。高血压参照1999年世界卫生组织(WHO)的标准收缩压≥14 mm Hg和/或舒张压≥9 mm Hg,或既往有高血压病史。血糖代谢紊乱参照叶任高主编的《内科学》第6版标准FPG(6.1~6.9) mmol/L者诊断为空腹血糖受损,FPG≥7. mmol/L或既往有糖尿病史者诊断为糖尿病,两者均为血糖代谢紊乱。高尿酸血症参照叶任高主编的《内科学》第6版标准血UA男性> 42 μmol/L,女性>35 μmol/L。血压控制标准普通高血压患者控制在14/9 mm Hg以下,≥65岁高血压患者控制在15/9 mm Hg。 
  1.2.3 行为生活方式判定 规律服药按医嘱服药,每周服药间断不超过1 d。抽烟每天至少吸1支,并持续1年以上。喝酒每周4次以上,每次饮白酒8 mL或葡萄酒2 mL或啤酒33 mL。高盐饮食每天食盐>1 g。缺乏锻炼每周运动﹤3次,﹤12 min/周。蔬菜水果摄入不足蔬菜水果少于8两/d。高脂饮食植物油﹥25 g/d,有吃肥肉、内脏、油炸食品、奶油食品习惯,动物蛋白﹥2两/d。高血压知识得分高血压基础知识3题,高血压相关危险因素7题,高血压并发症相关知识2题,高血压药物治疗相关知识、行为6题,高血压监测知识、行为4题,生活方式3题,每题4分,共25题1分,6分合格。 
  1.2.4 规范化管理措施 
  1.2.4.1 建档 社区卫生服务中心为其建立个人档案,获得患者的基本信息、高血压的危险因素,对病程进行评估,开出针对性健康处方。在医生指导下,选择适合的药物和药量。 
  1.2.4.2 充分利用社区资源 每2个月举办高血压防治知识讲座 ,每月发送高血压健康管理的信息到患者手机,内容包括控烟、限盐、平衡膳食(低盐、低脂,增加新鲜蔬菜摄入)、适度运动、控制体重等健康生活方式指导。 
  1.2.4.3 指派责任医生 指派责任医生(公卫医师、社区护士)负责对患者进行随访,询问药物治疗、饮食、运动及相关行为的干预。 
  1.2.4.4 开展自我管理 学习在家中测量血压的方法,发放高血压自我管理表,定时填写血压测量情况并填写行为生活方式开展情况,按时将手册上交责任医生并接受随访指导。 
  1.3 统计学方法 
  使用软件SPSS17.进行分析,率的比较用χ2检验、计量资料用t检验,应用多因素Logistic分析影响血压控制的因素。 
  2 结果 
  2.1 不同性别血压控制情况比较 
  按性别进行分组,管理前后男、女血压控制率差异有统计学意义,总的血压控制率管理前后差异有统计学意义(P < .1,表1)。   2.2 管理前后行为生活方式及高血压知识得分情况    规范化管理干预后患者规律服药、高盐饮食、体育锻炼、高血压知识得分和干预前进行对比,差异有统计学意义(P < .5),见表2。吸烟、喝酒、高脂饮食、蔬菜水果摄入不足干预后有改变,但不能认为有统计学意义(P > .5),见表2。 
  2.3 管理前后血液生化指标比较 
  通过1年的规范化管理,高血压患者的总胆固醇管理前后差异有统计学意义(P < .5),见表3。但空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸变化不明显,差异无统计学意义(P > .5),见表3。 
  2.4 影响血压控制的多因素Logistic回归分析 
  以血压控制为因变量,进行多因素非条件Logistic回归分析,BMI、病程、高盐饮食、高脂饮食、基础血压分级、高血压家族史、高脂血症为血压控制的危险因素。增加蔬菜水果摄入、高血压防治知识得分越高为血压控制的有利因素(P < .5),见表4。    3 讨论    原发性高血压病是我国目前居民常见慢性病之一,是引起冠心病、脑卒中发病的主危险因素。本次实验数据显示,原发性高血压的人群主是中老年人并且大部分人员普遍文化低,以初中为主,文化程度影响不显著,故与以往大多研究显示文化程度为保护因素不相符。通过建档、随访、年度体检、运用各类方式对其进行教育宣传,让患者理解相关高血压防治知识,帮助纠正日常的不良的生活习惯。通过规律服药、减少盐的摄入量、增加体育运动,使血压控制率从36.34%上升到5.24%,低于上海普陀区61.8%4、杭州下城区73.8%5,高于南京秦淮区48.6%5。规律服药从7.73%上升到9.73%,高盐饮食从21.46%下降到15.12%,高血压防治知识合格人数从21.22%增加到42.93%,经过1年的规范管理后取得一定成效。但其他高血压危险因素改变不明显,如抽烟、喝酒、高脂饮食、蔬菜水果摄入改变不明显。血压生化指标除总胆固醇下降外,低密度脂蛋白、尿酸、血糖下降不明显。高血压血脂异常人数比例达7%以上,管理后血脂变化不明显。    中国心血管病报告211显示,超重、肥胖、血脂异常、家族史为高血压的危险因素,本研究显示,南庄镇高血压人群血脂异常人数高,部分有高盐、高脂食品摄入过多等膳食不良因素,特别是食用油、红肉摄入过多,同时又缺乏运动,导致超重、肥胖、血脂异常,与血压控制不良非条件多因素Logistic回归分析一致,也与国内大多研究一致6,7。有研究资料表明8,高血压患者大多伴有血脂异常,血压水平的下降与血脂存在关联性。血脂异常是心脑血管的首危险因素,高血压患者不但降压,更降血脂,才能降低心脑血管危险因素。脂肪摄入过量同时又缺少体育锻炼,造成超重肥胖,是造成多种慢性病的基础疾病9,肥胖是高血压公认的危险因素,但是肥胖也是可以控制的危险因素。蔬菜水果摄入、高血压防治知识的得分为血压控制的有利因素。高血压防治知识是血压控制的有利因素,与张敬平1的研究一致,自觉采取有利于健康的行为,符合健康教育“知、信、行”理论模式。增加蔬菜水果的摄入,补充钾、镁离子,新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子,在限制钠盐的同时,适量增加钾和镁的摄入量,能促进肾脏排钠,减少钠水在体内潴留,起到预防和降低血压的作用,钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关,这与近年国际倡的高血压DASH饮食疗法效果一致11。    国家基本公共卫生服务高血压管理规范区对高血压患者有积极的作用,依靠国家行政手段对慢性病进行控制,但由于各地慢性病管理基础薄弱,收到成效较低。本研究也显示,虽然血压控制率有所高,但是高血压的危险因素大量存在,并且难以在短时间消除。高血压患者不但控制血压,还对各种危险因素进行控制,才能总体减少心脑血管的危险因素。高血压治疗不但重视药物治疗,更重视高血压的非药物治疗,消除高血压的危险因素。高血压患者危险因素大量存在并难以在短时间消除,这与目前社区医生、护士、公卫医师健康管理知识、营养知识缺乏有莫大关系,健康管理技能、营养指导技能、健康教育的技能更是缺乏。基层卫生人员对患者进行药物治疗外,缺少对重点人群进行健康教育宣传、慢性病筛查以及对慢性病患者进行随访等管理技术和理念,这是全国基层卫生人员普遍面临的教育问题12。政府有关部门加大对现有社区卫生人员的健康管理知识和能力的力度13,国家基本公共卫生服务加大人力的培养力度,使社区卫生服务人员成为健康管理师、营养师、心理咨询师,才能更好开展社区防治慢性病工作。    总之,对高血压患者实行全面的健康管理才能收到很好的成效。    参考文献    l Hernández-Rivera H,Martínez-González H,Casal J,et al. Pulmonary arterial hypertension from pathophysiology to managementJ. Bol Asoc Med PR,211;13(1)34-4.    2 Murray F,Maclean MR,Insel PA. Role of phosphodiesterases in adult-onset pulmonary arterial hypertensionJ. Handb Exp Pharmacol,211,(24)279-35.   3 陈晓勤,吴丽萍,尹俊. 高血压社区综合防治三级管理模式的实践效果评价J. 中国全科医学,212,15(8A)2557-2558.    4 钱岳晟,张怡,张瑾,等. 上海市普陀区高血压社区规范管理的模式和效果探讨J. 中华高血压杂志,212,2(1)26-3.    5 龙川梅,熊先军,吴月华,等. 社区高血压控制效果及其影响因素分析J. 中国农村卫生事业管理,21,8513-517.    6 姚思君,曾伟,魏咏兰,等. 成都市城乡居民高血压流行状况及危险因素分析J. 中国慢性病预防与控制杂志,212,2(3)265-267.    7 刘玉连,周海燕,崔美子,等. 吉林省德惠地区高血压病流行病学现状及其相关危险因素分析J. 吉林大学学报(医学版),212,38(5)121-127.    8 齐科研,黄慧,吕泽平,等. 血脂异常与高血压的关联研究 社区人群心血管事件前瞻性研究系列之十一J. 中国老年保健医学,29,743.    9 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组. 我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值适宜体质指数与腰围和切点研究J. 中国流行病学杂志,22,232-5.    1 张敬平,钱云,董美华,等. 无锡市社区高血压患者控制状况及相关因素分析J. 中华疾病控制杂志,212,16(11)923-925.    11 Jamnik VK,Gledhill N,Touyz KM. Lifestyle modification to prenvent and manage hypertention for exercise physiologists and fitness professionalsJ. J Appl Physiol,25,3(6)754-761.    12 刘春华. 健康教育是基层医院实施有效健康管理的关键和基础J. 中华健康管理学杂志,211,8(5)185-187.    13 李星明,马妮娜,赵京,等. 北京市农村基层卫生人员健康管理知识知晓情况和培训需求调查J. 中华健康管理学杂志,213,7(2)18-111.    (收稿日期213-5-14)